应对耐多药结核任重道远 结核病如何防控

近日，世界卫生组织发布《2017年全球结核病报告》，阐明了当前全球结核病防控的现状和挑战。相较于国际形势，我国结核病防控工作面临哪些难点和痛点?又该如何破解?

新药物配伍减轻患者负担

“相比往年，今年的报告内容变化不大。”中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心主任医师刘宇红说，比如，此次发布的报告估算2016年全球有1040万例结核病新发病例，这个数字与去年持平;我国在30个结核病高负担国家中的排名未变，仍是第三位;双感(结核病、艾滋病双重感染)、耐多药以及漏报漏诊依然是全球结防面临的主要挑战。

刘宇红回忆，变化最为明显的是2015年的报告。时年，全球结核病患者一年间增加了60万人，一改人们对全球结核病“处于缓慢下降趋势”的印象，结防形势陡然严峻起来。“2015年的报告对全球结核病防控具有转折性意义。”刘宇红说，世界卫生组织认为，患者骤然增加的原因在于诊断技术的改进，尤其是分子生物学技术的应用。传统显微镜观察痰涂片不仅费时费力且准确度较低，新技术将诊断时间由以往的数天缩短为两个小时，并可对患者是否耐药做出准确判断。而这也带来了另一个变化，翌年，即2016年的报告中，我国在30个结核病高负担国家的排名由第2位下降为第3位，主因就是印度尼西亚通过应用新技术发现了大量患者。“名次的下降并不意味着可以松一口气，相反，我们还有很多问题亟待解决。”

刘宇红表示，虽然今年发布的报告变化不多，但仍有亮点。比如，全球已有35个国家应用了耐多药短程治疗方案，通过采用新的药物配伍，将治疗期由18个月~24个月缩短为9个月，大大减轻了患者负担。

更应关注流动人口和老年群体

在今年的报告中，双感、漏报漏诊以及耐多药依然是全球结核病防控面临的3个主要问题。多位业内专家表示，三者中，耐多药是我国结防的“痛点”。

中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任王黎霞告诉记者，我国是艾滋病低流行国家，结核病患者中艾滋病病毒(HIV)抗体阳性率约为1%，明显低于11%的全球水平。“当然，对于部分HIV高流行省份，双感防控仍是重点之一。”

王黎霞认为，相比双感群体，更应关注流动人口和老年群体。结核病患者需治疗6个月~8个月，但流动人口患者往往在服药一两周症状减轻后便自行停药，并到其他省份打工，频现“失联”。这些患者一旦中断治疗，会反复发作，出现耐药。另一方面，老年人免疫力下降，给了结核菌可乘之机，导致我国65岁以上老年人结核病发病率较高。

此外，我国糖尿病人群快速增加，血糖升高及组织内糖含量增高时，形成的酸性环境破坏组织抵抗力，使抗体形成减少，免疫功能下降，白蛋白减少，这均有利于结核菌的繁殖与生长，而糖尿病患者中很多是老年人。目前，65岁以上老年人、糖尿病患者的主动筛查工作已被纳入“十三五”全国结核病防治规划。

应对耐多药须多方支撑

刘宇红说，世卫组织估算我国2016年新发耐多药结核病患者5.8万人，但发现并经实验室确诊的仅有1万余人，其中接受治疗的只有5000多人，治疗成功率不到50%。“也就是说，层层剥洋葱后，真正治愈的耐多药结核病患者很少，大部分病人或是未被发现，或是没纳入治疗。”

相关专家表示，破题耐多药结核，多措并举方可见效。比如，及时发现患者的能力与诊断技术密切相关，推广分子生物学诊断技术，尤其是让基层医疗机构能够掌握这种技术至关重要;在治疗方面，虽然国际上已将耐药患者的疗程缩短至9个月，但若要在国内落地，还需食药监部门的配合，使得相关二线药尽快引入国内。

健全结核病患者的医保政策也至关重要。首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮表示，目前各地对结核病患者住院治疗的报销比例不一，部分地区缺乏相应的财政投入，使住院治疗裹足难行。应鼓励有条件的地区积极探索传染性患者住院治疗，为传染源的管理积累经验和依据。世界卫生组织估计，如果不加以控制，每名结核病患者平均每年会传染10人~15人，由于耐多药患者的带菌时间更长，潜在传播人数也更多，更可怕的是，被这些患者传染的个体一旦发病，即为耐多药结核病。此外，探索住院治疗的另一个关键点是控制院内感染，但目前很多传染病定点医院的条件相对简陋，如果患者均住院治疗，如何做好病床设置，也是面临的一个难题。